گزارش عوارض دارویی

با سلام و احترام خواهشمند است فرم زیر را با دقت پر کنید.

اطلاعات شخصی
اطلاعات شخصی خود را وارد کنید
گزارش دهنده*
نام*
نام نام خانوادگی
آدرس محل سکونت*
شهر خیابان / کوچه / پلاک کدپستی
تلفن تماس*
ایمیل
اطلاعات محصول خریداری شده
لطفا اطلاعات مربوط به محصول را با دقت برای ما ارسال کنید.
محصول مورد نظر با انتخاب کنید*
لطفا تصویر لیبل اصالت محصول را ارسال کنید (نمونه تصویر لیبل اصالت را در زیر ملاحظه بفرمایید)*
فایل ها را به اینجا بکشید

Max. file size: 50 MB.
گزارش
محصول را با نسخه خریداری کرده اید یا بدون نسخه*
- با نسخه پزشک
- بدون نسخه و با مراجعه به داروخانه
لطفا نام پزشک را ذکر کنید*
لطفا نام داروخانه را ذکر کنید*
لطفا نام داروخانه را ذکر کنید*
آیا به صورت همزمان از دارو یا محصول دیگیری استفاده می‌کنید؟*
- بله
- خیر
لطفا نام دارو یا محصول را با دقت وارد کنید*
خواهشمند است عوارض ناشی از استفاده از محصول را بفرمایید*
متن کامل گزارش*
کد امنیتی

اطلاعات شخصی