فهرست...
پیش از این و در مطلبی به بیماری ریفلاکس در افراد بزرگ‌سال پرداختیم، امروز با ما همراه باشید تا به این بیماری در اطفال بپردازیم.
ریفلاکس شایع‌ترین اختلال گوارشی دوران نوزادی است که منجر به مراجعه به متخصص کودکان می‌شود. در برخی اطفال به دنبال عدم بلوغ کامل دریچه تحتانی مری و به دنبال آن شل شدن عضله‌های این دریچه به طور مکرر، جریان معکوس محتویات و اسید معده از معده به مری شکل می‌گیرد و بیماری ریفلاکس را در اطفال ایجاد می‌کند.
ریفلاکس در اطفال به چند دسته تقسیم می‌شود:
- ریفلاکس فیزیولوژیک: میزان کمی از ریفلاکس در بسیاری از اطفال به دنبال عدم بلوغ کامل دریچه تحتانی مری، وجود دارد اما این دسته از بیماران هیچ مشکل همراه دیگری ندارند و رشد و نمو طبیعی دارند و به درمان دارویی نیاز ندارند.
- ریفلاکس پاتولوژیک: این دسته از بیماران به طور مکرر دچار ریفلاکس می‌شوند و علائم مختلفی را پیدا می‌کنند که در ادامه به آن‌ها خواهیم پرداخت. این گروه نیاز به ارزیابی و درمان دارویی دارند.
- ریفلاکس ثانویه به مشکلی دیگر: در این دسته، بیماران از مشکلی دیگر رنج می‌برند که به دنبال آن ریفلاکس نیز رخ داده است. به عنوان مثال می‌توان به انسداد خروجی معده اشاره کرد. این دسته از بیماران نیاز به ارزیابی دارند و با توجه به بیماری‌ای که زمینه‌ساز رخ دادن ریفلاکس شده است، درمان مناسب برای آن‌ها باید انجام شود.
عوامل زمینه‌ساز
ممکن است در افراد سالم درجاتی در ریفلاکس رخ داد، اما این موارد به صورت گذرا هستند و مری به سرعت از اسید معده پاک می‌شود. عوامل خطر متعددی برای رخ دادن مکرر ریفلاکس در اطفال وجود دارد.
فاکتورهای آناتومیک (ساختاری) زمینه‌ساز رخ دادن ریفلاکس در اطفال هستند، عبارتند از:
- زاویه هیس (توسط انتهای مری و قسمت فوقانی معده در محل اتصال مری به معده ساخته می‌شود) در نوزادان به طور کامل تکامل (به شکلی که در بالغین وجود دارد) نیافته است و از آن‌جایی که این زاویه مانع موثری در برابر بازگشت محتویات معده به مری است، نوزادان به طور معمول در معرض خطر بیشتری برای رخ دادن ریفلاکس هستند.
- وجود فتق هیاتال ممکن است دریچه تحتانی مری وارد حفره قفسه سینه کند (جایی که فشار قفسه سینه کم‌تر از فشار محلی آناتومیک طبیعی دریچه تحتانی مری است) و دنبال احتمال رخ دادن ریفلاکس بالاتر رود. با این حال، وجود فتق هیاتال، به خودی به خود رخ دادن ریفلاکس را پیش‌بینی نمی‌کند و بسیاری از بیمارانی که فتق هیاتال دارند، دچار ریفلاکس نمی‌شوند.
- انسداد خروجی معده و تنگی پیلور (دریچه خروجی معده)
سایر عوامل زمینه‌ساز غیر آناتومیکی رخ دادن ریفلاکس در اطفال هستند، عبارتند از:
- مصرف برخی داروها مانند دریازپام، تئوفیلین و متیل‌گزانتین‌ها
- برخی عادت‌های غذایی مانند خوردن حجم زیادی از غذا در یک وعده، خوردن غذا در آخر شب و قبل از خواب، دراز کشیدن و خوابیدن بلافاصله پس از غذا خوردن
- خوردن مواد غذایی چرب و با اسید بالا
- آلرژی‌های غذایی
- اختلال‌های حرکتی معده (حرکت معده از حالت طبیعی کم‌تر است و زمینه‌ساز رخ دادن ریفلاکس می‌شود)
- شل شدن گذرای دریچه تحتانی مری. تصور می‌شود که این موضوع یکی از اصلی‌ترین دلایل رخ دادن ریفلاکس در اطفال و هم‌چنین بزرگ‌سالان باشد
- اضافه وزن و چاقی
- قرار گرفتن در حالت خوابیده به پشت
- کاهش تخلیه معده
- ناتوانی‌های تکاملی عصبی. ریفلاکس در کودکان مبتلا به ناتوانی‌های تکاملی عصبی مانند فلج مغزی، سندرم داون و سایر سندرم‌های ارثی مرتبط با تاخیر تکامل، شیوع بیشتری دارد
علائم و نشانه‌ها
علائم ریفلاکس تا حد زیادی به میزان بازگشت محتویات معده به مری و در معرض محتویات معده قرار گرفتن مخاط مری، مرتبط است. علائمی که به طور معمول در افراد بزرگ‌سال دیده می‌شود (سوزش سر دل، دل درد، استفراغ و احساس بازگشت محتویات معده به مری) را نمی‌توان به راحتی در اطفال ارزیابی کرد.
اطفالی که دچار ریفلاکس هستند، به طور معمول ناراحتی خود را با بی‌قراری، گریه، اختلال خواب و کاهش اشتها نشان می‌دهند. علائم رایج در نوزادان مبتلا به ریفلاکس عبارتند از:
- بی‌قراری و گریه
- وقفه تنفسی و کاهش تعداد ضربان قلب
- کاهش اشتها، کاهش وزن و رشد نامناسب
- استفراغ
- خس خس سینه
- دل درد و درد قفسه سینه
- پنومونی مکرر
- گلو درد، خشونت صدا
- سرفه مزمن
- آب‌ریزش از دهان
- گرفتن حالت خاص بدن
در کودکانی که سن بالاتری دارند و می‌توانند صحبت کنند، علاوه بر علائم بالا، کودک ممکن است از سوزش سر دل، حالت تهوع و احساس بازگشت غذا شکایت داشته باشد.
از جمله حوادث تهدید کننده حیاتی که ممکن است به خصوص در نوزادان نارس مبتلا به ریفلاکس رخ دهد، حمله‌های وقفه تنفسی و کاهش تعداد ضربان قلب است. در این موارد ریفلاکس ممکن است منجر به بازگشت محتویات معده به مری و قسمت تحتانی حلق شود و سبب تحریک حنجره و بسته شدن رفلکسی حنجره شود و حمله وقفه تنفسی رخ دهد.
برگرداندن ماده غذایی خورده شده، یکی شایع‌ترین علامت‌های در اطفال مبتلا به ریفلاکس است که می‌تواند به صورت برگرداندن آهسته ماده غذایی یا استفراغ شدید خود را نشان دهد. اغلب اوقات این اتفاق بلافاصله پس از خوردن غذا رخ می‌دهد، اما گاهی پیش می‌آید که رخ دادن آن تا یک الی دو ساعت پس از خوردن ماده غذایی، به تاخیر بیافتد.
برخی نوزادان مبتلا به ریفلاکس، علائم غیرمعموی مانند خس خس سینه و سرفه پیدا می‌کنند. از دلایل مهم پیدا شدن این علائم، آسپیراسیون‌های (ورود جسم خارجی به مجاری تنفسی) کوچکی است که به دنبال ریفلاکس رخ می‌دهد و ممکن است موجب تحریک حنجره شود.
در معاینه نوزادان و اطفال مبتلا به ریفلاکس علامت مشخص قابل توجهی یافت نمی‌شود، اما دو یافته می‌تواند به تشخیص این بیماری کمک کند. یکی حالت خاصی که تعدادی از اطفال مبتلا به ریفلاکس به خود می‌گیرند (دیده می‌شود که سر خود را به سمت پشت خم می‌کنند و احتمالاً گرفتن این حالت خاص در واکنش به رخ دادن ریفلاکس باشد) و دیگری آسیب دندانی است که این نوزادان به دنبال در معرض اسید معده قرار گرفتن دندان‌هایشان، به آن دچار می‌شوند.
تشخیص
بیشتر اطفالی که از ریفلاکس رنج می‌برند، با توجه به علائمی که پیدا می‌کنند، بیماری آن‌ها تشخیص داده می‌شود. هیچ علامت مشخص شناخته شده‌ای برای ریفلاکس در کودکان وجود ندارد اما با توجه به این‌که کودک بتواند صحبت کند یا خیر، با توجه به تعدادی از علائم می‌توان به ریفلاکس شک کرد.
- نوزادی که نمی‌تواند صحبت کند: گریه، بی‌قراری، رشد نامناسب، سکسکه، اختلال خواب، گرفتن حالت خاص بدن
- کودک بزرگ‌تر: حالت تهوع، سوزش سر دل، احساس بازگشت غذا، آسیب دندان به دنبال ورود اسید معده به مری و دهان
روش‌های تشخیصی و تصویربرداری
در تعداد زیادی از بیماران با توجه به علائم کودک، می‌توان تا حد زیادی به تشخیص بیماری ریفلاکس رسید. اما گاهی علائم چندان مشخص نیست و برای اطمینان بیشتر نسبت به تشخیص ریفلاکس، به کمک روش‌های تشخیصی و تصویربرداری نیاز است که در ادامه به معرفی این روش‌ها می‌پردازیم.
- مانومتری. این روش در حال تبدیل شدن به ابزاری در دسترس برای استفاده در بیماران اطفال است. در این روش تحرک مری و عملکرد دریچه تحتانی مری مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
- آندوسکوپی. این روش بیشتر در بیمارانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که به درمان پاسخ نمی‌دهند. با استفاده از این روش می‌توان مخاط مری را مشاهده کرد و رخم مری، التهاب مری و سایر مشکل‌های احتمالی موجود در سطح دیواره مری را بررسی کرد. هم‌چنین در این روش می‌توان از مخاط سطح مری نمونه‌برداری کرد.
- یافته‌های بافت‌شناسی. در این روش به مطالعه بر روی نمونه بافتی تهیه شد از طریق روش آندوسکوپی، پرداخته می‌شود.
- سری دستگاه گوارش فوقانی. این روش با استفاده از بلع ماده حاجب و سپس تصویربرداری با استفاده از اشعه ایکس انجام می‌شود. در این روش می‌توان به ارزیابی زمان تخلیه معده پرداخت.
- بررسی pH. در این روش سطح اسید مری در زمان‌های خاص (خوردن غذا، فعالیت و خوابیدن) اندازه‌گیری می‌شود. این روش هم‌چنان به عنوان یکی از استانداردهای تشخیصی ریفلاکس شناخته می‌شود و به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد.
- بررسی امپدانس الکتریکی مری. در این روش امپدانس الکتریکی داخل مجرای مری اندازه‌گیری می‌شود و از آن‌جایی که امپدانس الکتریکی هوا با مایع (در این‌جا اسید معده مد نظر است) متفاوت است، هنگامی که ریفلاکس رخ می‌دهد این امپدانس که به صورت یه نمودار بر روی برگه ترسیم می‌شود، دچار تغییر می‌شود و رخ دادن ریفلاکس را نشان می‌دهد. (گاهی در بیماران بزرگ‌سال، بررسی pH و بررسی امپدانس الکتریکی با یک‌دیگر انجام می‌شود و نتیجه کامل‌تری را ارائه می‌دهد)
درمان
در موارد خفیف ریفلاکس می‌توان از اصلاح برخی رفتارها شامل قرار دادن نوزاد در حالت ایستاده پس از خوردن شیر یا وعده غذایی، بالا بردن سر تخت یا محل خواب نوزاد و افزودن تعداد وعده‌های غذایی در کنار کوچک کردن وعده‌های غذایی کودک، بهره برد. اما در موارد شدیدتر، باید علاوه بر اصلاح رفتار از داروهای کاهنده اسید معده نیز بهره برد.
استفاده از داروهای کاهنده اسید معده در نوزادان مبتلا به ریفلاکس با نتایج درمانی خوبی همراه بوده است و معمولاً در طولانی مدت نیاز بیمار به این داروها از بین می‌رود. از جمله دلایل این موضوع این است که تا حدود سن 1 سالگی ساختار دستگاه گوارش نوزاد و فعالیت حرکتی آن به میزان کافی تکامل پیدا می‌کند و پس از آن در بسیاری از بیماران، نیاز به ادامه درمان با داروهای کاهنده اسید معده از بین می‌رود.
در کودکان بزرگ‌تر، اصلاح رژیم غذایی و عدم مصرف مواد غذایی خاص مانند فلفل، شکلات، گوجه فرنگی و نوشیدنی‌های حاوی کافئین تا حد زیادی کمک کننده است. هم‌چنین کوچک کردن حجم وعده‌های غذایی و افزودن بر تعداد وعده‌های غذایی مصرفی روزانه و مصرف غذاهای کم‌چرب جزو اصلاح رفتارهای تغذیه‌ای کمک کننده است. کاهش وزن نیز در بیماران چاق مبتلا به ریفلاکس توصیه می‌شود.
در تعداد بسیار کمی از کودکان مبتلا به ریفلاکس مری، به عمل جراحی (فوندوپلیکاسیون) نیاز است. در حقیقت این دسته از بیماران با وجود اصلاح رفتارهای تغذیه‌ای و استفاده از داروهای کاهنده اسید معده، هم‌چنان از ریفلاکس و علائم آن رنج می‌برند. با این حال و با جود پیشرفت در زمینه درمان‌های دارویی، امروزه نیاز به درمان جراحی ریفلاکس تا حد زیادی کاهش یافته است، اما هم‌چنان در برخی موارد خاص مورد استفاده قرار می‌گیرد.
در برخی بیماران که درمان دارویی نتیجه مورد نظر را نداشته است، می‌توان از تغذیه داخل معده‌ای (از طریق لوله‌ای که از بینی وارد می‌شود و انتهای آن درون معده قرار می‌گیرد) به جای عمل جراحی استفاده کرد. این روش اغلب در نوزادانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که نارس هستند و خطر عمل جراحی برای آن‌ها بالا است.
امروزه درمان دارویی به یکی از اصلی‌ترین و تاثیرگذارترین درمان‌های در بیماری ریفلاکس تبدیل شده است. اگر درمان به شکل صحیح انجام شود، در مدت دو هفته بیمار به سمت بهبودی می‌رود، وزن‌گیری بیمار بهتر می‌شود و استفراغ‌های بیمار کاهش پیدا می‌کند. در ادامه به معرفی دسته‌های دارویی مختلف که در درمان ریفلاکس کاربرد دارند می‌پردازیم.
ضد اسیدها
داروهای که در این دسته دارویی قرار می‌گیرند، ضد اسید معده هستند و می‌توانند به بهبود علائم نوزاد مبتلا به ریفلکس کمک کنند. این داروها میزان رخ دادن ریفلاکس را کاهش نمی‌دهند، اما میزان اسیدی بودن اسید معده را کاهش می‌دهند.
- آلومینیوم هیدروکسید. این دارو هم‌چنین می‌تواند سبب یبوست شود و از این رو بیشتر در نوزادانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که علاوه‌بر ریفلاکس، از اسهال یا مدفوع شل نیز رنج می‌برند.
- منیزیم هیدروکسید. این دارو هم‌چنین می‌تواند سبب اسهال شود و از این رو بیشتر در نوزادانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که علاوه‌بر ریفلاکس، از یبوست یا مدفوع سفت نیز رنج می‌برند.
H2 بلاکرها
این داروها نیز مانند داروهای ضد اسید، میزان رخ دادن ریفلاکس را کاهش نمی‌دهند اما به واسطه کاهش تولید اسید، میزان اسیدی که از طریق ریفلاکس وارد مری می‌شود را کاهش می‌دهند. این داروها اگر به درستی و در دز مناسب مورد استفاده قرار بگیرند، تاثیر خوبی در بهبود علائم نوزاد مبتلا به ریفلاکس دارند. داروهای این دسته با مهار گیرنده‌های H2 سلول‌های پاریتال معده (سلول‌های ترشح کننده اسید معده)، سبب کاهش ترشح اسید معده و در نتیجه کاهش حجم محتویات درون معده و کاهش غلظت یون هیدروژن درون اسید معده می‌شوند.
- نیزاتیدین
- سایمتیدین
- رانیتیدین
- فاموتیدین
PPIها (مهار کننده‌های پمپ پروتون)
این داروها در بیمارانی استفاده می‌شود که نیازمند سرکوب اسید معده تا حد زیادی هستیم و در حال حاضر موثرترین داروها در درمان بیماری ریفلاکس، داروهای مهار کننده پمپ پروتون هستند. این داروها به طور معمول در صبح‌ها مصرف می‌شوند. داروهای این دسته با مهار پمپ پروتون موجود در سطح ترشحی سلول‌های پریتال معده (سلول‌های ترشح کننده اسید معده)، ترشح اسید معده را مهار می‌کنند.
- لانزوپرازول. اثر درمانی لانزوپرازول به دز مصرفی آن بستگی دارد.
- امپرازول. این دارو در درمان‌های کوتاه مدت و طولانی مدت بیماری ریفلاکس (به طور خاص در بیماران بزرگ‌سال) مورد استفاده قرار می‌گیرد.
- اس‌امپرازول. این دارو به صورت ساشه موجود است و به طور رایجی برای درمان بیماری ریفلاکس در اطفال مورد استفاده قرار می‌گیرد.
- دکس‌لانزوپرازول
- رابپرازول سدیم
- پنتوپرازول. این دارو در درمان‌های کوتاه مدت و طولانی مدت بیماری ریفلاکس (به طور خاص در بیماران بزرگ‌سال) مورد استفاده قرار می‌گیرد.
پیش آگهی
ریفلاکس در دوره نوزادی به طور معمول با پیش‌آگهی خوبی همراه است و اکثر بیماران به درمان‌های محافظه‌کارانه و غیر داویی پاسخ می‌دهند و نیازی به درمان دارویی پیدا نمی‌کنند و ریفلاکس اکثر بیماران نوزاد تا سن 18 ماهگی بهبود پیدا می‌کند. اگرچه برخی بیماران نیز برای درمان به داروهای کاهش دهنده اسید معده نیاز پیدا می‌کنند، به خصوص اطفالی که علائم آن‌ها بعد از 18 ماهگی نیز ادامه پیدا می‌کند.
در موارد مقاوم به درمان دارویی و یا زمانی که عوارض بیماری ریفلاکس ظاهر می‌شود (تنگی مری، آسپیراسیون، آسیب مجاری تنفسی و مری بارت) درمان جراحی نیز به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی، در نظر گرفته می‌شود. پیش آگهی درمان جراحی بسیار خوب است.
همان‌طور که پیش از این اشاره کردیم، ریفلاکس در کودکان مبتلا به ناتوانی‌های تکاملی عصبی شیوع بیشتری دارد. هنگامی‌که این ناتوانی‌ها با اختلال‌های حرکتی (به خصوص فلج دست‌ها و پاها) همراه باشد، درمان ریفلاکس در این بیماران دشوارتر می‌شود. نوزادانی که اختلال عملکرد عصبی دارند، در بلع نیز مشکل دارند و در طولانی مدت با مشکل‌های تغذیه‌ای بسیاری روبه‌رو می‌شوند.
تنگی مری
اسید معده‌ای که به دنبال ریفلاکس وارد مری می‌شود، می‌تواند به مخاط مری آسیب وارد کند و سبب ایجاد اسکار شود. با ادامه پیدا کردن ریفلاکس، تشکیل اسکار نیز ادامه پیدا می‌کند و با روی هم قرار گرفتن لایه‌های اسکار، مجرای مری تنگ می‌شود.
هنگامی که بیمار به تنگی مری دچار می‌شود و اختلال بلع پیدا می‌کند، نیازمند بررسی‌های بیشتری است تا میزان تنگی مری مشخص شود. در چنین مواردی درمان جراحی جهت رفع کردن تنگی انتهای مری، به عنوان یکی از گزینه‌های درمانی در نظر گرفته می‌شود.
مری بارت
ورود اسید معده با مری، سلول‌های سطحی بافت مری را تغییر می‌دهد و وضعیتی را ایجاد می‌کند که تحت عنوان مری بارت شناخته می‌شود که با احتمال بالایی برای تبدیل شدن به سرطان مری (آدنوکارسینوم مری) همراه است. در این موارد درمان جراحی باید مد نظر باشد.
